ЛЕКЦИЯ: Осмотр и пальпация как методы клинического
исследования больных
Осмотр (inspectio) – клинический метод исследования, основанный на получении информации о больном путем зрительного восприятия строения и функционирования его организма.
Правила осмотра
- Положение врача. Врач должен располагаться лицом к больному и находиться справа от него. Свет должен падать из-за спины врача.
- Освещение. Осмотр лучше всего проводить при дневном свете или при сильно рассеянном белом искусственном свете, который дают лампы дневного освещения. Освещение должно быть прямым и боковым.
3. Техника осмотра. Больной, раздетый целиком или частично (в зависимости от условий и отношения больного к осмотру), должен быть осмотрен в прямом и боковом освещении. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя. Осмотр живота проводят в положении стоя и лежа.
4. План осмотра. Вначале производят общий осмотр, а затем – местный осмотр. Общий осмотр – это осмотр больного с головы до ног, независимо от предполагаемой локализации болезненного процесса. Местный (специальный, детальный) осмотр – осмотр той области, которая соответствует локализации болезненного процесса.
Схема проведения общего осмотра
При проведении общего осмотра необходимо оценить.
1. Общий вид больного.
1.1. Общее состояние больного.
1.2. Положение больного.
1.3.Сознание больного.
1.4. Телосложение, конституцию.
1.5. Рост.
1.6. Массу тела, питание.
1.7. Осанку.
1.8. Походку.
1.9. Осмотр головы, лица, шеи.
2. Состояние кожи и ее придатков.
3. Состояние подкожно-жирового слоя.
4. Состояние лимфатических узлов.
5. Состояние мышечной системы.
6. Состояние костной системы.
7. Состояние суставов.
Общее состояние больного
Это интегральный показатель, характеризующий в целом физическое и психическое состояние человека.
Виды состояния больного:
1) хорошее;
2) удовлетворительное;
3) средней тяжести;
4) тяжелое;
5) крайне тяжелое;
6) агональное.
Тяжесть состояния больного характеризуется прежде всего степенью нарушения функций организма и тем, в какой мере это угрожает жизни больного, на сколько вероятны в ближайшее время опасные осложнения.
Виды положения больного
Активное положение – это положение, при котором больной может самостоятельно изменить позу тела, даже если движения вызывают боли и (или) другие неприятные ощущения.
Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессознательном состоянии больного, в случаях крайней слабости, при обширных повреждениях опорно-двигательного аппарата и нервной системы, когда больной не в состоянии самостоятельно изменить свою позу.
Вынужденное положение – это положение, которое больной принимает для облегчения имеющихся у него боли или неприятных ощущений.
Сознание больного
- Ясное.
- Помраченное.
- Отсутствие сознания (кома).
Признаки помраченного сознания
1. Отрешенность больного (невозможность правильного восприятия окружающего мира).
2. Нарушение ориентировки в пространстве и времени.
3. Нарушение ориентировки в собственной личности.
4. Бессвязность мышления.
5. Полная или частичная амнезия (отсутствие воспоминаний, связанных с периодом помраченного сознания).
Виды нарушения сознания
1. Ступор (оцепенение) – состояние оглушенности, из которого больного можно вывести на короткое время разговором, однако больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно и с опозданием.
2. Сопор (спячка) – больной находится как бы в состоянии спячки, не реагирует на обращенную к нему речь или отвечает на вопросы односложно («да», «нет»), однако реагирует на осмотр, пальпацию перкуссию.
3. Кома – это полная утрата сознания с резким снижением или полным отсутствием основных рефлексов.
Бред – психические нарушения, проявляющиеся в ложных суждениях, умозаключениях.
Галлюцинация – это обман чувств, ложные восприятия, возникающие без соответствующего раздражения.
Телосложение – это совокупность морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств (приобретенные свойства часто определяются особенностями окружающей больного среды.)
Конституция (от лат. «constitution» – устройство, сложение) – это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств и определяющая его реакцию на воздействие экзогенных и эндогенных факторов (М.В. Черноруцкий).
Конституциональные типы организма человека
1. Нормостенический (средний) тип.
2. Астенический тип.
3. Гиперстенический тип.
Индекс Пинье
Применяется для определения конституционального типа человека.
Индекс Пинье =L-(T+P), где: L – рост (см), Т – окружность грудной клетки (см), Р – масса тела (кг). У нормостеников величина индекса Пинье составляет +10 – +30; у гиперстеников – меньше +10; у астеников – больше +30.
Оценка состояния питания (упитанности)
Индекс Брока
Индекс Брока равен росту (см) минус 100 с увеличением для гиперстеников и уменьшением для астеников на 10%.
Индекс массы тела (ИМТ) Кетле
масса тела (кг)
ИМТ = ————————-;
рост2 (м)
Величина ИМТ у здорового взрослого человека составляет 19,5 – 22,9.
Осанка – это привычное положение тела при стоянии, ходьбе и сидении.
Поза – это взаиморасположение частей тела.
Походка – это совокупность позы и движений при ходьбе.
Оценка состояния кожи и ее придатков включает определение:
1) окраски (цвета) кожи;
2) чистоты кожи;
3) тургора (эластичность) кожи;
4) влажности кожи;
5) роста и характера волосяного покрова;
6) состояния ногтей.
Состояние подкожного жирового слоя
Оценивают:
- степень выраженности;
- равномерность распределения подкожного жирового слоя;
- наличие отеков;
- наличие липом и других опухолевидных образований.
Отеки
1. Местные: дисциркуляторные – обусловлены местным венозным застоем (тромбоз вены, флебит, сдавление вены) или лимфостазом (слоновость, метастазы рака); воспалительные – местное воспаление кожи, подкожной клетчатки (флегмона, фурункул, абсцесс); аллергические (отек Квинке).
2. Распространенные: застойные (сердечная недостаточность); почечные (при болезнях почек); дистрофические (безбелковые); печеночные (при циррозах печени); эндокринные (гипотиреоз).
Пальпация или ощупывание (от лат. «palpatio» – ощупывание) – клинический метод исследования при помощи осязания мышечного и пространственного (стереометрического) чувств с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме.
Посредством метода пальпации определяют
- Характер поверхности.
- Температура кожи пальпируемого участка тела.
- Влажность кожи или слизистых оболочек.
- Консистенция органа и покрывающих его тканей.
5. Эластичность кожи, органов и тканей.
6. Форма органа или патологического образования.
7. Положение органов или патологических образований.
8. Величина (размеры) органов.
9. Подвижность органов и тканей.
10. Взаимоотношение органов или структур.
11. Чувствительность и болезненность.
12.Функциональные явления, обусловленные движениями органов и колебанием их структур в процессе их работы: голосовое дрожание над легкими; верхушечный и сердечный толчки, шумы сердца и др.
Элементы пальпации:
- установка руки в исходную позицию;
- неподвижное положение руки;
- давление кончиками или подушечками одного или нескольких пальцев;
- скольжение по коже (поглаживание) или вместе с кожей по подлежащим тканям;
- постепенное, иногда многомоментное погружение пальцев в живот на определенную глубину;
- толчок – быстрое погружение пальцев на нужную глубину;
- возврат руки в исходное положение;
- перенос руки в новую позицию;
- захват пальпируемых тканей или органов между пальцами одной или двух рук;
- смещение тканей или органов.
Общие правила пальпации
- В помещении, где проводится пальпация, должно быть тепло.
- Пальпируемые участки тела должны быть обнажены.
- Положение больного зависит от целей исследования, должно обеспечивать максимальное расслабление мускулатуры.
- Положение врача должно быть удобным, не вызывающим напряжения и утомления, обеспечивающим свободу движений.
- Чаще всего врач располагается справа от больного, лицом к нему.
6. Руки врача должны быть теплыми, ногти на них – коротко остриженными.
7. Пальпирующие движения должны быть возможно более легкими и мягкими, всякое надавливание должно быть постепенным.
8. Пальпацию следует начинать со здоровой стороны или участка (если это известно), а затем переходить на больную сторону или участки тела.
- Всегда надо сравнивать больную и здоровую стороны (сравнительная пальпация).
- При исследовании внутренних органов живота хотя бы один раз надо провести пальпацию натощак.
Способы пальпации
- Пальпация неподвижной рукой.
- Поглаживание.
- Пальпация-давление.
- Пальпация в складке тканей.
- Ориентировочная пальпация живота.
- Поверхностная скользящая пальпация живота.
- Глубокая скользящая пальпация.
- Бимануальная пальпация.
- Толчкообразная пальпация.
- Диафрагмально-инспираторная пальпация.
- Соскальзывающая пальпация.
- Пальпация «двойной рукой».
