Опыт лечения больных с миомой матки при различных функциональных состояниях щитовидной железы
М. П. Ахмедова
Д. К. Нажмутдинова
Н. С. Салахова
Д. С. Курбанбекова
Д. Ш. Юсупов
На основании изучения функции щитовидной железы у 68 больных с миомой матки, жительниц Ташкента, субклинический гипотиреоз выявлен у 51,5%. Установлено, что консервативное лечение этих больных гестагенами с параллельной коррекцией гипотиреоза L-тироксином способствует уменьшению размеров миомы, улучшению клинического течения гипотиреоза и снижению побочных эффектов гестагенов.
Миома матки (ММ) на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных заболеваний женских половых органов, частота которого в современной женской популяции составляет, по данным разных авторов, от 20 до 30% [1, 8]. Сочетание ММ с тиреоидными нарушениями (субклинический, клинический гипотиреоз) в Узбекистане встречается в 40—70% случаев [4, 5].
Установлено, что при недостаточности гормонов щитовидной железы (ЩЖ) нарушается метаболизм эстрогенов на клеточном уровне, который проявляется гипоэстрогенемией [2, 3]. Эстрогены, в свою очередь, повышают чувствительность тиреотропоцитов гипофиза к тиреотропин-рилизинг-гормону (ТРГ) [8]. Соответственно гипоэстрогенемия приводит к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови [9]. Перечисленное свидетельствует о взаимообусловленности гормональных нарушений: длительно персистирующая гипоэстрогенемия в условиях тканевой гипоксии при субклиническом, клиническом гипотиреозе приводит к хронической стимуляции и пролиферации гиперпластических очагов в эндо- и миометрии. Так, в возрасте от 15 до 34 лет изменения эндокринного статуса, происходящие у женщин, живущих в эндемическом очаге, приводят к позднему половому созреванию, дисфункции яичников, осложненному течению беременности и родов [3, 4]. В позднем репродуктивном возрасте (от 35 до 44 лет) у женщин с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом отмечается истощение компенсаторных возможностей ЩЖ, которое может сопутствовать гиперпластическим процессам в эндомиометрии.
Основным методом лечения ММ является хирургическое удаление опухоли (гистер- или миомэктомия). Но удаление органа не решает тех проблем, которые привели к ММ. Более того, даже при сохраненных после гистерэктомии яичниках развивается постгистерэктомический синдром, а вопросы послеоперационной реабилитации требуют дальнейших разработок [4, 6, 8]. В то же время уникальная способность миометрия пролиферировать во время беременности, подвергаться регрессу в послеродовом периоде и инволюции в постменопаузе не исключает возможности проведения консервативной терапии ММ (при исключении вариантов симптомной ММ) [2, 5, 8].
В силу того что ММ развивается на фоне гиперэстрогенемии или длительно персистирующей гипоэстрогенемии, прогестерон-дефицитного состояния, гипергонадотропизма, лечение ее антиэстрогенами, гестагенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов не теряет своей актуальности [1, 5—7].
В настоящей работе проведен анализ эффективности консервативной терапии ММ гестагенами на фоне коррекции функции ЩЖ тиреоидными гормонами. В Центре здоровья женщин и в отделении эндокринологии клиники Второго Ташкентского медицинского института проведено обследование 68 больных с ММ. Возраст больных составил от 35 до 44 лет, длительность заболевания соответствовала 2—8 годам. Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе установлены у 28 (41%) пациенток, дисфункция яичников — у 13 (19%), невынашивание беременности — у 7 (10%), бесплодие — у 6 (8,8%). Всем больным проводили общеклиническое и лабораторное (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) обследование. У 35 (52%) больных имела место анемия I степени. Биохимические тесты и коагулограмма были в пределах нормы. Ультразвуковое исследование гениталий вагинальным датчиком с частотой 5 МГц УЗ-аппаратом Aloka-620 позволило выявить диффузное увеличение матки до 10 нед у 47 (69%) больных, наличие мелких интерстициальных и субсерозных узлов без четкой капсулы у 21 (31%) пациентки. Гистологическое исследование эндометрия проводили всем пациенткам до и после лечения.
У всех женщин исследовали функциональное состояние ЩЖ путем оценки жалоб, клинического осмотра. При ультразвуковом исследовании размеров и структуры ЩЖ на УЗ-аппарате SonoScope-20 с частотой линейного датчика 5 МГц выявлены диффузная гиперплазия ЩЖ — у 26 (74%) больных, узловой зоб — у 4 (11%) и смешанный зоб — у 5 (15%) больных. Уровень таких тиреоидных гормонов, как тиреотропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа на автоматизированном аппарате Humoreader Single–Elisa. Из общего числа обследованных больных с ММ нарушение функции ЩЖ в виде субклинического гипотиреоза (повышение уровня ТТГ при нормальных цифрах Т4) выявлено у 35 (51,5%) больных.
На основании проведенного обследования были сформированы 3 группы больных. В 1-ю группу вошли 17 больных с ММ и субклиническим гипотиреозом; им проводилась комбинированная терапия гестагенами и тиреоидным гормоном. Во 2-ю группу вошли 18 женщин с миомой матки и субклиническим гипотиреозом, которые получили монотерапию гестагенами по поводу ММ. В 3-ю группу (контрольную) вошли 33 женщины с ММ и нормальным функциональным состоянием ЩЖ, которым также проводилась монотерапия ММ гестагенами.
В качестве гестагенного препарата использовали синтетический прогестаген нористерат (фирма “Schering”, Германия), 1 мл масляного раствора которого содержит 200 мг норэтистерона энантата. При внутримышечном введении препарата образуется депо, из которого ежедневно в кровь поступает норэтистерон энантат, дающий прогестагенный и антигонадотропный эффект. Снижение в крови уровня фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов в свою очередь ведет к снижению выработки яичниками стероидных гормонов и подавлению гиперпластических процессов в эндо- и миометрии.
Для лечения субклинического гипотиреоза применяли L-тироксин 100 (фирма “Berlin-chemie”, Германия), 1 таблетка которого содержит 100 мкг левотироксина натрия и восполняет дефицит гормонов щитовидной железы.
Всем больным нористерат назначали по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц (1-я инъекция производилась в первые 5 дней менструального цикла) в течение 6 мес. В 1-й группе коррекция функции ЩЖ проводилась L-тироксином 100, начиная с 25 мкг в день с постепенным увеличением дозы препарата на 25 мкг каждые 4 нед (до 100 мкг/сут) в течение 6 мес. Результаты лечения оценивались через 3 и 6 мес.
Во всех группах наблюдалось уменьшение размеров ММ, а в 1-й группе наблюдались уменьшение и улучшение эхоструктуры ЩЖ, исчезновение или уменьшение проявлений гипотиреоза. Во 2-й группе на фоне монотерапии нористератом наблюдалось уменьшение размеров ММ на величину, соответствующую увеличению матки при 1—2 нед беременности, через 3 мес у 8 (44%) больных, через 6 мес — на величину, соответствующую увеличению матки при 2—3 нед беременности, у 12 (67%) больных. Аналогичная ситуация наблюдалась и в 3-й группе: регресс ММ через 3 мес у 16 (47%) больных, через 6 мес — у 23 (70%) больных. В 1-й группе уменьшение размеров ММ на величину, соответствующую увеличению матки при 1—2 нед беременности, через 3 мес наблюдалось у 11 (64%) больных, через 6 мес на величину, соответствующую увеличению матки при 2—3 нед беременности, у 15 (88%) больных.
Необходимо отметить, что все больные ММ на фоне терапии гестагенами отмечали те или иные побочные эффекты, которые были более выражены во 2-й и 3-й группах. Во 2-й группе, где отсутствовала коррекция функции ЩЖ, наблюдалось усугубление симптомов гипотиреоза (слабость, сонливость, чувство зябкости, сухость кожных покровов, запоры). При сравнении побочных эффектов в 1-й и 3-й группах выявлено значительное (почти в 2 раза) уменьшение их частоты у пациенток 1-й группы (23,6 и 54,5% соответственно) на фоне коррекции функции ЩЖ (см. таблицу)
.
Таким образом, ММ и выраженная в той или иной степени гипофункция ЩЖ являются взаимообусловленными и взаимоотягощающими заболеваниями. Коррекция нарушенной функции ЩЖ тиреоидными гормонами на фоне лечения ММ гестагенами у женщин 35—44 лет обеспечивает “компенсирующий” режим лечения ММ. При этом тироксин, обеспечивая метаболизм эндогенных эстрогенов на клеточном уровне, в значительной степени устраняет дисбаланс в системе гипоталамус—гипофиз—щитовидная железа—яичники и нивелирует побочные эффекты гестагенов.Литература
1. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М 2000; 424—487.
2. Даньярова Л.Б. Доброкачественные заболевания щитовидной железы и репродуктивных органов и их гормональная зависимость у женщин Семипалатинского региона: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Алматы 2000; 24.
3. Зигизмунд В.А. Эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы у жительниц региона высокой рождаемости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1991; 49.
4. Каримова Д.Ф., Гафарова Д.Х. Эндометриоидная болезнь: Принципы диагностики и особенности гормональной терапии. Ташкент 2001; 16—18.
5. Руднев С.В., Волобуев А.И. Акуш и гин 2000; 2: 41—43.
6. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии. Ст-Петербург 2000; 229.
7. Серова О.Ф., Титченко Л.И. Вестн Рос асс акуш-гин 1999; 2:
81—82.
9. Эседова А.Э., Хашаева Т.Х.-М. Акуш и гин 2000; 4: 37—40.
Вернуться к содержанию номера
[an error occurred while processing this directive]
